01/06/2009 - Estudo DIAD - É útil realizar triagem para DAC em DM2 assintomático?

A principal causa de morte em portadores de diabetes mellitus tipo 2 é a doença cardiovascular (DAC) que é frequentemente assintomática até que ocorra um evento como o infarto do miocárdio ou morte súbita cardíaca. De posse da informação de que a doença arterial coronariana é a principal etiologia, a detecção de indivíduos assintomáticos, porém sob o risco de desenvolver eventos poderia ser uma estratégia interessante para a instituição de medidas para reduzir estes riscos e prevenir eventos.

DAC identificada por exames não-invasivos como escore de cálcio e isquemia induzida têm demonstrado, em estudos recentes, serem preditores de piores desfechos cardiovasculares. Será, então que o rastreamento rotineiro de isquemia em portadores de diabetes mellitus tipo 2 poderia alterar o tratamento, reduzindo o risco de DAC e prevenindo eventos cardiovasculares?

Algumas organizações e sociedades de especialidade reconhecidas recomendam o rastreamento de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 assintomáticos, entretanto a evidência que embasa esta recomendação é insuficiente e esta recomendação permaneceu, até recentemente controversa  pois, até o momento não haviam estudos adequados que testassem esta hipótese.

O estudo DIAD - detection of ischemia in asymptomatic  diabetic foi um ensaio clínico randomizado controlado onde portadores de diabetes mellitus foram submetidos, após a aleatorização, à cintilografia miocárdica de perfusão ou não.

Neste estudo foram incluídos indivíduos portadores de diabetes mellitus tipo 2 entre 50 a 75 anos, sem história prévia de doença arterial coronariana sintomática ou detectada por exame e que estivessem ao menos três anos sem testes para avaliação de isquemia.  Dos 1123 indivíduos incluídos, 561 foram submetidos a cintilografia e 562 não. 

A média de idade foi de 60,8 anos, o diabetes de longa duração, em média de 8 anos, o IMC de 31kg/m2, não havia predomínio de gênero e a maioria dos diabéticos estavam em tratamento com medicações orais. Os pacientes foram tratados de acordo com a prática clínica habitual e os médicos que faziam este tratamento e acompanhamento não tiveram conhecimento do resultado da cintilografia.

O desfecho avaliado no estudo foi a composição de morte cardíaca e infarto não-fatal e os desfechos secundários foram angina instável, ICC, AVC e revascularização.  Após seguimento médio de 4,8 anos, as taxas do desfecho primário e secundários foi semelhante entre os dois grupos. 

A taxa cumulativa de eventos na população foi baixa de 2,9% em 5 anos e 0,6% por ano.
Embora o número de eventos não fosse diferente entre os grupos, a taxa de eventos variou conforme o resultado da cintilografia. Mas, ainda assim, o valor preditivo positivo de cintilografia com moderados a sérios defeitos de perfusão foi de 12,1%. Cintilografia normal teve um valor preditivo negativo de 98%.

O grupo que não fez cintilografia foi submetido mais frequentemente a teste de isquemia adicional e realizou menos coronariografia e revascularização dentro de 120 dias que o grupo rastreamento, embora ao final do estudo ambos tivessem taxa de coronariografia semelhantes. Não houve diferenças no tratamento instituído para o diabetes, hipertensão e dislipidemia em ambos os grupos nos cinco anos de estudo.

Alguns preditores de eventos cardíacos foram identificados como a duração do diabetes, creatinina sérica, LDL colesterol, micro ou macroalbuminúria, sinais de neuropatia periférica como parestesias e ausência de sensação tátil, disautonomia cardíaca (verificada pela mudança da freqüência cardíaca com o levantar), doença vascular periférica e doença arterial coronariana precoce na família.

Este estudo objetivou do rastreamento de coronariopatia em portadores de diabetes mellitus assintomáticos em predizer eventos cardíacos maiores. O rastreamento nesae população não resultou em diferenças na taxa eventos. Entretanto a taxa de eventos na população estudada foi mais baixa do que a esperada no momento do desenho do estudo, isto refletiu o impacto do manejo agressivo do diabetes e outros  fatores de risco porém limitou o poder do estudo para detectar pequenas diferenças entre os grupos. Para uma taxa de eventos estimada de 5 a 10%, a detecção de 20% de diferença entre os grupos com um poder de 80% tornava necessária a inclusão de 500 pacientes em cada braço do estudo, entretanto a taxa de eventos de 2,9% deu ao estudo um poder de apenas 14%, ou seja havia 86% de chance de não detectar uma diferença se ela existisse. O número de pacientes adequados para manter o poder do estudo em 80% teria que ser cerca de 3 a 4 vezes maior. Desta forma, a pergunta se o rastreamento de DAC crítica para identificar pacientes que irão se beneficiar de revascularização não pôde ser adequadamente respondida neste estudo.

Os autores do estudo consideram que o estudo, entretanto tem implicações clínicas e que utilização do teste de rastreamento de isquemia em portadores de diabetes assintomáticos não deve ser feito por 4 razões: a detecção de isquemia significativa é baixa, a taxa de eventos cardíacos é baixa, o rastreamento não parece afetar o desfecho e o rastreamento rotineiro para milhões de diabéticos assintomáticos torna o custo proibitivo.  Pacientes com diabetes mellitus tipo 2, sem sintomas sugestivos de DAC, sob terapia médica adequada, seguimento freqüente e apropriada avaliação de isquemia tem favoráveis desfechos na era atual.   Encontra-se em fase de recrutamento um estudo a ser ainda concluído e posteriormente publicado que é o "Diagnóstico de doença arterial coronariana em pacientes diabéticos de alto risco - comparação entre ecocardiografia de estresse e cintilografia de estresse na detecção de isquemia miocárdica silenciosa". Os critérios de inclusão deste estudo são mulheres > 60 anos ou homens acima de 55 anos, portadores de diabetes mellitus tipo 2 com alto risco de doença arterial coronariana (FE<40%, anormalidades no ECG, insuficiência renal, 02 outros fatores de risco para aterosclerose). Certamente este estudo poderá complementar informações numa população de alto risco para eventos.

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